Adult Sleep Quiz Baby & Infant Quiz Adult Sleep Assessment Evaluación de Sueño para Adultos 1. Do you snore? ¿Ronca usted? Yes / Sí No 2. Do you often feel tired or fatigued during the daytime? ¿Suele sentirse cansado o fatigado durante el día? Yes / Sí No 3. Has anyone observed that you stop breathing or gasp while sleeping? ¿Alguien ha notado que deja de respirar o jadea mientras duerme? Yes / Sí No 4. Do you have high blood pressure? ¿Tiene presión arterial alta? Yes / Sí No 5. Is your BMI above 24 (female) or 27 (male)? ¿Su IMC es mayor a 24 (mujer) o 27 (hombre)? Yes / Sí No 6. Are you over 50 years old? ¿Tiene más de 50 años? Yes / Sí No 7. Is your neck size larger than 15" (F) or 16.5" (M)? ¿Su cuello mide más de 15" (M) o 16.5" (H)? Yes / Sí No 8. Have you ever had a sleep test before? ¿Se ha realizado alguna vez un estudio del sueño? Yes / Sí No Contact Information First Name / Nombre Last Name / Apellido Phone / Teléfono Email Preferred Contact Time / Horario preferido Morning / Mañana Afternoon / Tarde Submit Assessment / Enviar Baby Sleep & Breathing Screener Evaluación de Sueño y Respiración para Bebés (0-24 Months) This screening helps identify patterns that may benefit from supportive guidance. It does not diagnose or treat medical conditions. Esta evaluación ayuda a identificar patrones para recibir orientación. No diagnostica condiciones médicas. Basic Information / Información Básica Baby's Age / Edad del Bebé Date of Birth / Fecha de Nacimiento 1. How would you describe your baby’s sleep? (Select all that apply) ¿Cómo describiría el sueño de su bebé? (Seleccione todas) Sleeps well most nights / Duerme bien Wakes frequently / Despierta frecuente Difficulty falling asleep / Dificultad al dormir Short naps / Siestas cortas Very restless sleep / Sueño inquieto 2. How many times does your baby wake at night? ¿Cuántas veces despierta por la noche? 0–1 2–3 4+ 3. Does your baby seem rested after sleep? ¿Parece descansado después de dormir? Yes / Sí Sometimes / A veces No 4. How does your baby usually breathe during sleep? ¿Cómo respira usualmente al dormir? Nose / Nariz Mouth / Boca Both / Ambos 5. Have you noticed any of the following? (Check all that apply) ¿Ha notado algo de lo siguiente? Snoring / Ronquidos Noisy breathing / Respiración ruidosa Pauses / Pausas Gasping / Jadeos Frequent congestion / Congestión frecuente None / Ninguno 6. Feeding & Oral Function (Check observed issues) Alimentación y Función Oral (Marque lo observado) Breastfeeding challenges / Retos lactancia Bottle feeding challenges / Retos biberón Clicking sounds / Chasquidos Poor latch / Mal agarre Reflux / Reflujo None / Ninguno 7. Has your baby been diagnosed with: ¿Ha sido diagnosticado con: Reflux / Reflujo Tongue/Lip Tie / Frenillos Torticollis / Tortícolis Premature / Prematuro None / Ninguno What concerns you most about your baby’s sleep? ¿Qué es lo que más le preocupa del sueño de su bebé? Parent/Caregiver Contact Parent Name / Nombre Padre Email Phone (Optional) I understand this screening does not provide a medical diagnosis and is for supportive sleep guidance. Entiendo que esto no es un diagnóstico médico y es solo para orientación de apoyo. Submit Baby Screener / Enviar
